4 de octubre 2018, Mar del Plata, Argentina

1- Nosotros, los Ministros de Salud del G20, nos reunimos en Mar del Plata, Argentina, el 4 de octubre de 2018 para reafirmar nuestro compromiso de construir un consenso para el desarrollo sostenible, considerando la salud como una de las claves para conseguir estos objetivos en todo el mundo.

2- Recordamos nuestro compromiso de contribuir al avance de la Agenda de Desarrollo Sostenible 2030. Alentamos las actividades de la Organización Mundial de la Salud (OMS), junto con todos los actores pertinentes, para desarrollar un plan de acción para la implementación de todos los aspectos relacionados con la salud de los ODSs.

3- Recordamos los compromisos asumidos en la Declaración de Berlín del 2017 de los Ministros de Salud de G20, y afirmamos nuestro rol en el fortalecimiento del apoyo político para llevar adelante esta labor.

4- Felicitamos a la Argentina por su liderazgo en la igualdad de género y el empoderamiento, y por la transversalización de la igualdad de género y el empoderamiento de las mujeres como un tema transversal para su presidencia del G20. Los sistemas de salud que incluyen las perspectivas de las mujeres y niñas, y que mejoran la salud, el ejercicio de los derechos y el bienestar de las mujeres y niñas contribuyen a la igualdad de género y al empoderamiento de la mujer como una manera eficaz de reducir la pobreza extrema y construir un mundo más pacífico, inclusivo y próspero.

5- Agradecemos a la Argentina por su liderazgo en el 2018 y nos comprometemos a continuar este dialogo sobre la salud global en Okayama, Japón en el 2019.

Resistencia antimicrobiana (RAM)

6- Recordamos y renovamos los compromisos sobre la Resistencia Antimicrobiana (RAM) que los Líderes, los Ministros de Salud y Agricultura han asumido durante la presidencia alemana del G20. Agradecemos los compromisos que los Ministros de Agricultura del G20 han asumido este año en cooperación, concientización, prevención y uso prudente.

7- Felicitamos el progreso realizado por la comunidad internacional en la elaboración de Planes de Acción Nacional y Regional de One Health sobre la RAM en conformidad con la resolución 68.7 de la Asamblea Mundial de Salud. Reforzaremos nuestros esfuerzos, como se indica en la Declaración de Berlín de 2017 y continuaremos las actividades para implementar nuestros propios Planes de Acción Nacional y Regional, mediante colaboraciones intersectoriales, la participación de todas las partes interesadas y la asignación de recursos, según proceda.

Reconocemos que las medidas para reducir la emergencia y propagación de la RAM deben abordarse de forma colaborativa en todo el proceso de la iniciativa One Health, y por lo tanto, cooperaremos con otros grupos de trabajo pertinentes del G20 que tengan interés en la RAM.
Agradecemos la oportunidad de trabajar conjuntamente en Mar del Plata en un ejercicio ficticio de One Health que simulo la propagación de E. coli resistente a los antibióticos a través de múltiples rutas de transmisión, entre sectores y a través de las fronteras, y reconocemos el valor de dicho aprendizaje.

8- Reconocemos la necesidad de una gestión solida de los medicamentos antimicrobianos nuevos y existentes en todos los ámbitos y apreciamos el trabajo hecho por la OMS de clasificar los antibióticos en la Lista de Medicamentos Esenciales en las categorías “Acceso, Vigilancia, Reserva”. También reconocemos el trabajo hecho por la Organización Mundial de la Salud Animal (OIE) para crear una base de datos de agentes antimicrobianos destinados al uso en animales. Reconocemos la necesidad del uso prudente y responsable de todos los antimicrobianos y de la eliminación gradual de antimicrobianos, particularmente aquellos importantes para la medicina humana, para la promoción del crecimiento en los animales destinados a la producción de alimentos.

9- Apoyamos las iniciativas destinadas al aumento del nivel de concientización en el uso y eliminación prudente y responsable de antimicrobianos de todos los profesionales de la salud, veterinarios, agricultores y productores de alimentos, así como del público en general. Apoyamos a los otros ministros del G20 en su trabajo sobre el uso prudente de antimicrobianos.

10- Nos comprometemos a implementar políticas basadas en el peso de la evidencia científica de nuestros esfuerzos para abordar la RAM y promover el acceso a los medicamentos adecuados, en la dosis adecuada, en el momento correcto, de forma asequible y durante la duración correcta del tratamiento.

11- Reconocemos la necesidad de adoptar medidas firmes de prevención y control para reducir la transmisión y propagación de la RAM en la salud pública, salud animal, agricultura, producción de alimentos y en el medio ambiente.

12- Felicitamos a la OMS por la publicación del primer “Informe sobre el Sistema Mundial de Vigilancia de Resistencia Antimicrobiana (GLASS): Implementación Temprana 2016-17” y reconocemos la importante contribución que el aumento de la recopilación sistemática de datos de calidad sobre la prescripción/venta, el consumo y resistencia antimicrobiana contribuye a una mejor comprensión y mitigación de los riesgos planteados por la RAM. Reconocemos la necesidad continua de apoyar la vigilancia integral en todo el espectro de One Health. Alentamos a los países del G20 a unirse a GLASS, y a que se esfuercen por alcanzar progresivamente los requisitos de los indicadores de monitoreo.

13- Instamos a la OMS, a la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y Agricultura (FAO), a la Organización Mundial de Salud Animal (OIE) y al Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (UNEP) a que continúen y refuercen aún más sus esfuerzos de cooperación y colaboración para abordar la RAM, en todos los elementos del Plan de Acción Mundial de la OMS sobre la RAM. Nos comprometemos a compartir las mejores prácticas y a aprender las experiencias y conocimientos de otros miembros del G20 para mejorar nuestras propias respuestas nacionales y regionales de One Health a la RAM.

14- Tras la Declaración de los Líderes del G20 de 2017, agradecemos el establecimiento del Centro Mundial de Investigación y Desarrollo sobre la RAM, como iniciativa independiente, y su importante papel para ayudar a los estados miembros a entender el panorama científico más reciente de la investigación y el desarrollo sobre la RAM, identificar las brechas de una mayor inversión y facilitar la colaboración entre los financistas. Con este fin, continuaremos fomentando la inversión en investigación y desarrollo de alta calidad, especialmente para nuevos antimicrobianos, tecnologías de diagnóstico, vacunas y medidas alternativas de prevención en el marco del programa One Health, promoviendo el acceso asequible y equitativo a todas las personas que lo necesiten.

Como países del G20, también agradecemos el trabajo de las asociaciones para el desarrollo de productos e iniciativas de financiamiento, como las desarrolladas por la Asociación Mundial para la Investigación y el Desarrollo de Antibióticos (GARDP), UNITAID, la Iniciativa Conjunta de Programación sobre la Resistencia Antimicrobiana (JPIAMR), el Acelerador Biofarmacéutico para la Lucha contra las Bacterias Resistentes a los Antibióticos (CARB-X), la Iniciativa de Medicinas Innovadoras (IMI) y la Alianza contra la Tuberculosis.

15- Reiteramos la necesidad de abordar los desafíos asociados con el desarrollo de nuevos productos antimicrobianos y reconocemos los esfuerzos de los gobiernos, instituciones públicas e industrias biotecnológicas y farmacéuticas para mejorar las prácticas relativas a la RAM. Recordamos el compromiso de los líderes del G20 en el 2017 de seguir examinando los incentivos de mercado prácticos y los apoyaremos en este trabajo. Nos comprometemos a trabajar conjuntamente con las partes interesadas incluida la industria para desarrollar antimicrobianos nuevos, seguros, eficaces y asequibles y mantener el suministro mundial de los medicamentos existentes y reconocer el papel único de las pequeñas y medianas empresas de biotecnología en el desarrollo de productos. Alentamos a las industrias relevantes a que cumplan las promesas que hicieron en la Declaración de la Industria sobre la RAM en el 2016.

16- Reafirmamos nuestros esfuerzos para hacer frente a la resistencia a los medicamentos, incluyendo su creciente amenaza entre las infecciones bacterianas por gramnegativos, las infecciones fúngicas y el VIH, malaria y tuberculosis resistentes a los medicamentos. Esperamos con anticipación las recomendaciones del Grupo Especial de Coordinación Interinstitucional sobre la RAM establecido tras la Declaración Política sobre la RAM en 2016 dirigida al Secretario General de las Naciones Unidas en 2019, y el Marco de Inversión para la RAM que está elaborando el Banco Mundial. Esperamos que la comunidad internacional se reúna para discutir sus ambiciones de combatir la RAM tras la septuagésima tercera sesión de la Asamblea General de las Naciones Unidas, y agradecemos los resultados de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas (HLM) sobre la eliminación de la tuberculosis como parte del esfuerzo colectivo para la ejecución de la Agenda de Desarrollo Sostenible 2030. Reconocemos el primer objetivo mundial sobre RAM de comprometerse a tratar 1.5 millones de personas con tuberculosis resistente a los medicamentos, incluyendo 115.000 niños.

Malnutrición enfocada en sobrepeso y obesidad infantil

17- La malnutrición, en todas sus formas, amenaza a la salud pública y al desarrollo. Hoy, la mayoría de los países con ingresos bajos y medios se enfrentan a una doble carga creciente de malnutrición caracterizada por la desnutrición persistente y la coexistencia del sobrepeso y la obesidad.

Nosotros, los Ministros de Salud del G20, nos comprometemos a tomar medidas para abordar la malnutrición, con un enfoque especial en sobrepeso y obesidad infantil, reconociendo al mismo tiempo que la desnutrición y deficiencia de micronutrientes siguen siendo también una de las principales causas de muerte y enfermedad en muchas partes del mundo, ya que estamos profundamente preocupados por la carga que suponen para la salud en todo el mundo y por su impacto social y económico en nuestras sociedades en el caso de que no se tomen medidas concretas.

18- Apoyamos los esfuerzos nacionales para implementar, según proceda, el Decenio de Acción de las Naciones Unidas sobre la Nutrición (2016-2025), especialmente a través de compromisos específicos de SMART, las secciones pertinentes de la Agenda para el Desarrollo Sostenible 2030, el Plan de Acción Mundial de la OMS para la prevención y control de enfermedades no transmisibles 2013-2020, el Plan de Acción Mundial de la OMS sobre la Actividad Física y la Salud 2018-2030: personas más activas para un mundo más sano, así como el trabajo de FAO, UNICEF, WFP, IFAD y OCDE.

Agradecemos los resultados de la Tercera Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre las Enfermedades No Transmisibles, que se realizó en septiembre de 2018 y el compromiso de adoptar una serie de medidas para intensificar los esfuerzos de lucha contra las enfermedades no transmisibles.

19- Nosotros, como Ministros de Salud del G20, seguimos decididos a prevenir el sobrepeso y la obesidad y a apoyar el desarrollo en la primera infancia mediante la intensificación de los esfuerzos intersectoriales en los ámbitos de la actividad física y nutrición, así como a aumentar las medidas de prevención y promoción, reconociendo al mismo tiempo los determinantes socioeconómicos de la obesidad.

20- Nos comprometemos a liderar dando el ejemplo para mejorar la disponibilidad y el acceso a opciones de alimentación saludable a través de esfuerzos intersectoriales, promover entornos alimentarios saludables, fomentar la reformulación de alimentos y el etiquetado nutricional para ayudar a los consumidores a tomar decisiones con conocimiento de causa, promover tamaños adecuados de las porciones y fomentar a las personas a llevar estilos de vida más saludables basados en dietas saludables y en la actividad física, recurriendo, según proceda, a la evidencia. También nos comprometemos a promover la actividad física mejorando la concientización, el conocimiento y el entorno físico y social en colaboración con otros sectores.

Agradecemos a la OCDE por haber organizado el taller Making Healthy Choices the Easy Choices realizado con B20, que proporciono ejemplos útiles de alianzas y trabajo para la reformulación de alimentos.

Estamos determinados a apoyar el intercambio de las mejores prácticas exitosas y la evidencia científica sobre las medidas para detener la epidemia de sobrepeso y obesidad infantil y mediante la recopilación y evaluación de evidencia sobre las mejores prácticas para prevenir y abordar el sobrepeso y obesidad entre los niños, niñas y la población vulnerable.

Los países pueden desear integrar, según proceda, la medicina tradicional y complementaria científicamente comprobada, para asegurar la seguridad, la calidad y la eficacia de los servicios de salud.

21- Agradecemos la expansión de las alianzas intersectoriales en diferentes áreas de política tales como salud, deportes, nutrición, agricultura, infraestructura, finanzas, educación e investigación. Alentamos a los países del G20 a trabajar con industrias donde y según proceda, y a que presten la debida atención a la prevención y al manejo de conflictos de interés.

Fortalecimiento de sistemas de salud

22- Apoyamos la necesidad de contar con sistemas de salud más sólidos para lograr un mejor acceso a una atención de salud segura y de calidad con el fin de avanzar hacia la Cobertura Universal de Salud (CUS) y reducir la pobreza para el año 2030 de acuerdo con el contexto nacional.

23- Celebramos la realización de la Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre la Cobertura Universal de Salud, que se celebrará en Nueva York en 2019, y la realización de la Segunda Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud con miras a la Cobertura Universal de Salud y los Objetivos de Desarrollo Sostenible, que se celebrará en Astana (Kazajstán) los días 25 y 26 de octubre de 2018, con motivo de la celebración del cuadragésimo aniversario de la Declaración de Alma-Ata.

24- Con el fin de fortalecer los sistemas de salud para la Cobertura Universal de Salud, resaltamos la importancia de la atención primaria de salud centradas en las personas y su integración con otras partes del sistema de salud incluyendo los niveles secundario y terciario de atención y la protección social, considerando las necesidades holísticas de salud física y mental de la población. También enfatizamos la importancia de la promoción de la salud, las medidas de prevención y vigilancia de enfermedades, y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, de calidad y asequibles, integrados en sistemas de salud estructurados y resilientes.

Destacamos la importancia de un financiamiento sólido y sostenible del sistema de salud y la necesidad de un diálogo continuo entre los Ministros de Salud y los Ministros de Finanzas para movilizar recursos internos para el sector de la salud. Además, reconocemos que el fortalecimiento de la gobernanza y de las capacidades institucionales, financieras y operacionales requiere de medidas más oportunas, eficaces y eficientes.

25- Destacamos que la atención centrada en las personas debe guiar el rumbo de los sistemas de salud en el futuro y que esto puede requerir una reorganización de los modelos de prestación de servicios para mejorar la eficiencia, la equidad, una mayor igualdad de acceso, así como la calidad y el valor. La atención centrada en las personas es la clave para aumentar la calidad de los sistemas de provisión de atención de la salud. Los Ministros del G20 desean destacar el trabajo realizado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), el Banco Mundial y la OMS sobre este tema en relación con la recolección de datos y las recomendaciones de buenas prácticas, y fomentar el intercambio de esta información.

26- Reconocemos que se deben tomar acciones para cerrar las persistentes brechas de salud entre mujeres y hombres. Esto incluye un mejor acceso a una atención de la salud de calidad, así como una participación más equitativa de la fuerza de trabajo en el sector de la salud, condiciones de trabajo decentes, gestión y liderazgo que permitan a las mujeres participar en pie de igualdad en los procesos de gobernanza y toma de decisiones en el sector de la salud.

27- Fomentamos la inversión en el desarrollo y la formación continua del personal sanitario, reconociendo su rol fundamental en los sistemas sanitarios. Nos comprometemos a cooperar entre países y sectores para crear una fuerza laboral de salud adecuadamente capacitada con condiciones de trabajo apropiadas y seguras. Alentaremos las inversiones en las zonas desatendidas en las que existen problemas de contratación, distribución y retención de personal sanitario, incluidas las comunidades remotas, aisladas e indígenas. Promoveremos los esfuerzos para llevar a cabo investigaciones, análisis y proyecciones sólidos con respecto al mercado laboral de la salud y para fortalecer las redes de conocimientos a fin de compartir experiencias sobre las mejores prácticas en materia de políticas de personal de salud y marcos regulatorios en todos los países.

28- Celebramos la adopción del Plan de Acción Quinquenal presentado por la Organización Internacional del Trabajo (OIT), la OCDE y la OMS, basado en las conclusiones de la Comisión de Alto Nivel del Secretario General de las Naciones Unidas para el Empleo en el Sector de la Salud y el Crecimiento Económico (ComHEEG), en línea con la Estrategia Mundial de Recursos Humanos para la Salud.

29- Reconocemos la importancia de capacitar a los profesionales de salud y consumidores en el uso de herramientas de salud digital, y de promover una mayor educación sanitaria entre las poblaciones para facilitar la transición hacia sistemas de prestación de servicios de salud más eficientes y eficaces. Alentamos a los países a que desarrollen y pongan en funcionamiento sistemas digitales de salud que aborden las prioridades y deficiencias de las estrategias de salud nacionales y/o subnacionales, incluido el uso de la telemedicina para conectar e integrar mejor a los prestadores de atención primaria con los especialistas y la participación de los pacientes.

Alentamos a compartir las mejores prácticas sobre las lecciones aprendidas en la implementación de la salud digital en cada país.

Alentamos la colaboración entre países, regional e internacional en el área de salud digital tales como el intercambio de mejores prácticas y ejemplos exitosos de programas y servicios de salud digital, en particular el diseño de políticas eficaces y la implementación práctica.

Alentamos a los países a que inviertan también en medidas adecuadas de protección de datos, prestando especial atención a evitar el uso indebido de los datos personales.

30- Promovemos la integración de estándares de atención y métodos y herramientas de mejora de la calidad en la formación temprana de los profesionales de la salud que estén en línea con el contexto y las prioridades nacionales y/o subnacionales. Promovemos el compromiso y el empoderamiento de las comunidades en la planificación, desarrollo, implementación y monitoreo de políticas y estrategias nacionales sobre seguridad del paciente y calidad de la atención.

31- La producción, distribución y uso de medicamentos de baja calidad y falsificados (SF) obstaculizan el progreso en las prioridades del G20, incluyendo la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos y la tuberculosis, y la creación de sistemas de salud resilientes.

Apoyaremos los esfuerzos para contrarrestar los medicamentos SF, incluyendo las actividades de la OMS y promoviendo la cooperación multisectorial con las partes interesadas relevantes.

32- Construir y sostener sistemas de salud sólidos a nivel nacional, regional y mundial es uno de los mecanismos más importantes para prevenir y mitigar el impacto humano y económico de las emergencias, independientemente de la causa. La inversión en cada pilar del sistema de salud, especialmente en la atención primaria centrada en las personas, refuerza las funciones esenciales de salud pública en las comunidades que más las necesitan.

Los Ministros de Salud del G20 reconocen la importancia de erradicar la poliomielitis y aprovechar las mejores prácticas y los recursos para fortalecer los programas de inmunización rutinaria y los sistemas de salud, a la vez que se planifica una eventual transición de los recursos.

33- Reconocemos el rol de la prevención primaria a través de las vacunas como una de las estrategias de salud pública más costo efectivas con un impacto significativo en la reducción de la mortalidad y la prevención de la resistencia a los medicamentos. Reconocemos que se necesitan sistemas de salud pública sólidos para hacer frente a las enfermedades infecciosas, como el VIH/SIDA, la tuberculosis, el paludismo y las enfermedades tropicales desatendidas.

Respuesta de los sistemas de salud frente a las crisis y pandemias

34- Las emergencias sanitarias plantean graves riesgos para la salud mundial, así como para la economía, la estabilidad social y el desarrollo, que no pueden ser abordados por un solo país y requieren una respuesta mundial coordinada. Reforzamos la necesidad de un compromiso conjunto de los países del G20 y la comunidad internacional para fortalecer las capacidades clave de prevención: detección, preparación y respuesta a las emergencias en el contexto de los sistemas de salud y el Reglamento Sanitario Internacional de 2005 (RSI). Apoyamos el mandato mundial de la OMS de liderar en brotes de enfermedades y emergencias con consecuencias para la salud, y reconocemos el papel clave de la OMS para apoyar la completa implementación del RSI.

35- Basándonos en la Reunión Ministerial de Salud del G20 de 2017, que se centró en crisis sanitarias, enfatizamos la necesidad de esfuerzos de preparación multisectoriales para crear y sostener las capacidades nacionales antes de que se produzca una emergencia. En este sentido, esperamos con interés la conferencia de alto nivel de la OMS sobre la coordinación intersectorial en la preparación para las emergencias de salud pública que se celebrará en diciembre en Lyon (Francia).

36- Reconocemos que la gestión eficiente de las crisis sanitarias globales sólo puede garantizarse mediante el cumplimiento del RSI y reforzamos todos los cuatro componentes del Marco de Seguimiento y Evaluación del RSI de la OMS, incluidos los instrumentos voluntarios de seguimiento y evaluación.

37- Enfatizamos fuertemente que el fortalecimiento de la capacidad de todos los países para la alerta temprana, la reducción de riesgos y la gestión de los riesgos sanitarios nacionales y mundiales son componentes importantes de la preparación para emergencias sanitarias en el apoyo del tercer Objetivo de Desarrollo Sostenible.

38- Reconocemos la necesidad de fortalecer el papel central de OMS y asegurar que el sistema de las Naciones Unidas cuente con mecanismos adecuados para hacer frente a una futura crisis sanitaria mundial. Por lo tanto, apoyamos el liderazgo y la coordinación de la OMS en el caso de Emergencias de Salud Pública (PHE) de relevancia internacional como institución central en la arquitectura de la salud global y como líder del grupo temático de salud global, incluyendo los beneficios reconocidos de la financiación sostenible en apoyo de la implementación efectiva del Programa de Emergencias de Salud. Alentamos a la OMS a que continúe implementando el Programa de Emergencias de Salud de manera efectiva y eficiente.

39- Apreciamos profundamente los avances logrados en la Reforma de Emergencia de la OMS y su aplicación. Solicitamos a la OMS que siga desarrollando y revisando el Fondo para Contingencias en Situaciones de Emergencia (FCE), revise su desempeño y demuestre sus beneficios. Alentamos a los Estados Miembros a que contribuyan al FCE a fin de que la OMS pueda dar una primera respuesta rápida y adecuada a las crisis sanitarias para salvar vidas, aliviar el sufrimiento y mantener la dignidad de los necesitados. Celebramos sus mecanismos de complementariedad, como el Servicio de Financiación de Emergencias en Casos de Pandemia del Banco Mundial.

40- Además del liderazgo de la OMS, el G20 reconoce las contribuciones críticas tanto de la FAO como de la OIE, incluyendo las de las tres organizaciones a través de la cooperación tripartita para hacer frente a las amenazas de las enfermedades zoonóticas y mejorar las capacidades del sector de la sanidad animal, así como para aplicar los enfoques multisectoriales de «One Health» con el fin de acelerar la seguridad sanitaria.

41- La aplicación de la Convención de Ginebra y sus protocolos adicionales y de la Resolución 2286 del Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas sobre la protección de la asistencia sanitaria en los conflictos armados debe seguir figurando en la agenda y ser tratada con carácter prioritario.
Constituye una violación del derecho internacional humanitario todo ataque dirigido intencionalmente contra el personal médico y humanitario que desempeña exclusivamente funciones médicas, sus medios de transporte y equipamiento y los hospitales y otras instalaciones médicas que cumplen exclusivamente una función médica o humanitaria. Además, es un ataque a nuestros esfuerzos por construir sistemas de salud y hace que los esfuerzos mencionados anteriormente para fortalecer los sistemas de salud sean imposibles. Las instalaciones y el personal médico están claramente protegidos por el derecho internacional humanitario y esperamos que todas las partes en los conflictos armados cumplan plenamente sus obligaciones en este sentido.

42- Nosotros, los países del G20, lideraremos dando ejemplo compartiendo nuestros planes de acción nacionales para la seguridad sanitaria, y compartiendo mecanismos y mejores prácticas para lograr un financiamiento sostenible y la implementación de estos planes, y promoveremos el uso de instrumentos voluntarios de monitoreo y evaluación, según corresponda.

43- Colaboraremos con las partes interesadas nacionales e internacionales en iniciativas de preparación y capacidad de respuesta en materia de seguridad sanitaria mundial, y nos esforzaremos por establecer conexiones y fomentar las asociaciones entre las partes interesadas internacionales y los gobiernos nacionales, incluidos los de países que no pertenecen al G20, para el beneficio mutuo de todos y con el fin de alinear las actividades y evitar la duplicación de esfuerzos.