A la luz de la información recientemente presentada en el Congreso Internacional de Sida 2018 en Ámsterdam, conversamos con el Dr. Pedro Cahn, médico especialista en enfermedades infecciosas, director médico de Fundación Huésped en Argentina y expresidente de la Sociedad Internacional de Sida (IAS) para conocer sus aportes y opinión sobre los principales hallazgos científicos en materia de prevención y tratamiento del VIH, que se espera puedan orientar la gestión basada en la evidencia y mejorar la respuesta a la epidemia.
En el campo de la prevención del VIH, ¿cuáles han sido los principales avances en la implementación de la PrEP? ¿Cuán lejos cree usted que se encuentran los países de la región de LAC para poder adoptar esta estrategia como una política de salud pública?
PC: La implementación de PrEP viene siendo trabajosa en varios países del mundo. En la región son pocos los países que han encarado un programa en tal sentido. Brasil, Perú y México son los que han comenzado a dar pasos en esa dirección. El Programa Nacional de Argentina está discutiendo un proyecto piloto de PrEP. En mi opinión, son varios los desafíos que deben enfrentar los procesos de implementación de esta estrategia, que siempre debe considerarse en el marco de las estrategias de prevención combinada. Entre los principales desafíos subrayo: 1) ¿quién dentro del equipo de salud será el proveedor del servicio, teniendo en cuenta la sobrecarga de los servicios de infectología y la renuencia de muchos generalistas a vincularse con el tema VIH?; 2) ¿quién financiará el costo de la medicación y el imprescindible monitoreo que la estrategia implica? y 3) ¿cómo se evaluará la apropiada selección de los beneficiarios, según las recomendaciones de OMS/OPS? Ninguno de estos enunciados debe servir como excusa para no avanzar en la implementación de esta importante estrategia complementaria del tratamiento como prevención.
¿Dónde estamos y hacia dónde vamos en cuanto a recomendaciones de tratamiento ARV? ¿Quisiera destacar alguna evidencia de tratamientos innovadores y exitosos?
PC: Respecto de las recomendaciones de TARV, las principales guías concuerdan en el inicio de este lo antes posible, en cuanto el paciente esté preparado, dadas las ventajas tanto a nivel individual como para la salud pública. De hecho, hay evidencias de experiencias exitosas del llamado “same day treatment”, o sea el inicio del TARV en un plazo no mayor de 48 horas desde el diagnóstico de la infección, como una estrategia que facilita la incorporación y retención del paciente en el sistema. Respecto de qué drogas usar, tenofovir (en sus sales disoproxil furamato y alafenamida), asociado a FTC o 3TC es la droga preferida en la mayoría de las recomendaciones. Los inhibidores de la integrasa figuran como la principal opción (cuando no la única) en la mayoría de las guías internacionales.
¿Cómo considera que se está progresando en la implementación y acceso al tratamiento con dolutegravir en países de medianos y bajos ingresos?
PC: Dolutegravir ha sido incluido como opción preferida de primera línea por la OMS en sus recomendaciones de 2018. Dados los acuerdos de precios que permiten la producción genérica de dolutegravir, la combinación TLD (tenofovir, lamivudina, dolutegravir) puede adquirirse a 72 dólares anuales por paciente. La principal limitación es el costo en países de medianos ingresos, que no califican para adquirir la versión genérica (licenciada por ViiV), por lo que deben negociar valores sustancialmente mayores.
¿Cuáles son sus recomendaciones para la prescripción de dolutegravir en mujeres en edad fértil teniendo en cuenta la alerta emitida por la OMS por los potenciales efectos adversos en niños nacidos de mujeres tratadas con esta droga durante el embarazo?
PC: Prudencia es la respuesta. Aún no está claro si la aparición de cuatro casos de defectos del cierre del tubo neural en Botsuana es un primer signo de un grave problema o un hecho fortuito ligado a condiciones locales. Hasta que el número de mujeres expuestas en el periodo periconcepcional que dieron a luz sea lo suficientemente amplio, debe limitarse la indicación de esta droga para las mujeres en edad reproductiva que puedan asegurar efectivas medidas de anticoncepción. No es necesario discontinuar dolutegravir en mujeres embarazadas cursando el segundo o tercer trimestre del embarazo.
¿Cuáles son sus impresiones y preocupaciones por la creciente resistencia en TARV?
PC: La principal preocupación es la creciente resistencia a los INNTR, dado que efavirenz es el ARV más frecuentemente utilizado en la región, en el contexto de ausencia de test de genotipificación en pacientes que inician tratamiento.
¿Cuál es el futuro y los avances más destacados en el campo de los anticuerpos neutralizantes y su uso en el desarrollo de vacunas?
PC: Es un campo que está en sus comienzos. En tratamiento, en los Estados Unidos se ha aprobado el ibalizumab para uso en pacientes multifallados. Su administración por vía IV y su exorbitante costo hacen poco probable su llegada a la región. Respecto a su uso en otras áreas, veo más posibilidades de usar estos anticuerpos en estrategias de cura funcional que en vacunas.
Por último, ¿cuál sería en su opinión una estrategia facilitadora para establecer puentes entre la innovación científica y la implementación de políticas viables para la región LAC?
PC: Esta pregunta no puede contestarse sin considerar el contexto socioeconómico de la región, fuertemente influenciado por políticas neoliberales que promueven ajustes tanto sobre la investigación científica como su traslado a los beneficiarios del sistema de salud. El acceso a la salud es un derecho garantizado por las convenciones internacionales y las respectivas Constituciones de cada país, sin embargo, estamos lejos de su efectiva concreción. Los organismos internacionales pueden y deben contribuir influenciando a los hacedores de políticas de salud a través de la difusión de los avances científicos y promoviendo estudios de costo-efectividad sobre la aplicación de esos avances.
Fotos: AIDS 2018 y AFP
