El presente informe contiene las perspectivas del Panel de Revisión Técnica (PRT) después de la revisión de las notas conceptuales de la ventana 2. Estas recomendaciones generales y específicas por enfermedad serán compartidas con los MCP y socios a nivel de país para mejorar las futuras notas conceptuales. Aunque el proceso de revisión de las 23 notas conceptuales enviadas el 15 de junio en la ventana 2 aún no se ha completado, a finales de julio el PRT identificó lecciones aprendidas clave y alienta a los solicitantes a tenerlas en cuenta.
Lecciones generales
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Intervenciones focalizadas en poblaciones clave.
Aunque algunas notas conceptuales mencionan a las poblaciones clave afectadas por las tres enfermedades, el PRT nota que muchos solicitantes han fallado en enfocar intervenciones directamente en esas poblaciones clave.
En particular, al PRT le preocupa que pocas notas conceptuales proveían: 1) intervenciones dirigidas a género, violencia de género y derechos de las mujeres y las niñas; 2) apoyo a las necesidades de personas jóvenes (especialmente niñas y adolescentes), que se encuentran en muy alto riesgo en escenarios con epidemias generalizadas de VIH; y 3) dedicar algo del presupuesto o proponer un adecuado presupuesto para derechos humanos o actividades en poblaciones clave.
El PRT desea enfatizar que las intervenciones sociales y en derechos humanos enfocadas en poblaciones claves no deberían ser ignoradas en favor de las intervenciones médicas. Los solicitantes deben analizar el rol de las dos aproximaciones, enfocando las intervenciones en poblaciones clave y deben incluir suministros para la adecuada recolección de información a fin de monitorear cambios en el comportamiento y la prevalencia en las intervenciones basadas en la evidencia.
Enfocarse en la sostenibilidad.
Los solicitantes deben asegurar la sostenibilidad de los programas a largo plazo, independientemente del tiempo que el país suponga que recibirá el apoyo del Fondo Mundial. Desarrollar un programa independiente requiere tiempo, planificación y apoyo, y el PRT alienta a los solicitantes a hacer uso de todos los recursos del FM para moverse en dicha dirección.
Esta ventana incluyó la primera nota conceptual de un país que voluntariamente salió del financiamiento del FM. El PRT alienta enfáticamente a otros solicitantes a considerar formas para hacer más sostenibles los programas, con el objetivo de la transición final del apoyo del FM.
El PRT reconoce que en algunos países faltan recursos y capacidad para sostener sus propios programas en el corto plazo, sin embargo urge que los solicitantes demuestren que toman las previsiones para asegurar la sostenibilidad de las intervenciones propuestas.
Adicionalmente a la determinación de un objetivo en poblaciones claves con intervenciones apoyadas por el FM, los países deben desarrollar mecanismos nacionales para apoyar servicios de prevención y cuidado a las poblaciones clave a través de programas financiados con recursos nacionales, idealmente a través de las organizaciones de la sociedad civil. El PRT considera que las organizaciones de la sociedad civil están bien posicionadas para proveer servicios sostenibles y efectivos a las poblaciones clave a largo plazo.
Asegurar un diálogo de país robusto sobre la división de programa.
Se recuerda a los solicitantes que la división del financiamiento entre enfermedades elegibles y fortalecimiento de los sistemas de salud (conocido como división de programa) que fue comunicada en la carta de asignación es sólo para fines de información. No debe ser vista como una recomendación por parte del FM.
Sería preferible que el solicitante acordara sobre la división de programa luego de un proceso de diálogo inclusivo y riguroso a nivel de país que considere cómo alcanzar el impacto óptimo en la lucha contra las tres enfermedades y fortalecer los sistemas de salud en un todo integrado.
Mejorar la calidad de las notas conceptuales.
En general, el PRT encuentra que la calidad de las notas conceptuales ha mejorado desde la ventana 1, y hubo varias notas conceptuales sólidas en la revisión de la ventana 2. A pesar de ello, todavía persisten algunas áreas en las cuales el PRT desearía ver mayor consistencia en la calidad:
– Descripción del alcance del fortalecimiento de los sistemas de salud.
– Provisión de mayor detalle y consistencia en el presupuesto.
– Inclusión de indicadores de impacto.
– Referencia a anexos en la parte narrativa.
Priorizar intervenciones de mayor impacto.
Si bien el PRT notó una mejoría en la priorización de intervenciones, para algunos solicitantes aún es complejo presentar notas conceptuales claras y con una adecuada priorización. Los solicitantes necesitan explicar las elecciones estratégicas que tomaron, dados los recursos limitados, para maximizar el impacto de las inversiones del FM en respuesta a las tres enfermedades, y para promover el fortalecimiento de los sistemas de salud. A aquellas notas conceptuales que fallen en la priorización basada en la evidencia como datos de población y geográficos y lecciones aprendidas de implementaciones del pasado, el PRT les solicitará someterse a una nueva presentación antes de avanzar en el otorgamiento de la subvención.
Lecciones técnicas
VIH: implementar las Guías 2013 de la OMS sobre estrategia ART.
El PRT continúa preocupado sobre los planes presentados en notas conceptuales para adoptar las Guías de tratamiento ARV 2013. Las notas conceptuales enviadas no siempre consideran holísticamente la preparación del país para moverse a un umbral de 500 CD4, ni parecen reconocer los aspectos de la guía que permiten la priorización de personas con menos de 350 CD4 y para parejas discordantes y poblaciones clave. Los países deberían revisar detenidamente la guía para gerentes de programa que ofrece el capítulo 10 de las directrices de la OMS y tomar en cuenta las consideraciones en sus planes de implementación, que deberían estar claramente descriptos en la nota conceptual.
Los planes de implementación deben desarrollarse con detallada atención a: 1) el nivel de éxito en alcanzar buena cobertura y supresión de la carga viral bajo las directrices previas, con planes para abordar desafíos en el acceso, retención y calidad de servicio; 2) capacidad de las adquisiciones actuales/ sistemas logísticos y personal de salud existente y servicios para dispensar servicios de tratamiento ARV de calidad a gran escala con una estrategia para fortalecer las capacidades según necesidad; y 3) una vía de priorización adecuada y cronograma para lograr una implementación total.
Adicionalmente, el PRT continúa preocupado sobre las capacidades de los países que desean escalar en la cobertura de tratamiento ARV, de poder mantener un balance adecuado entre prevención y tratamiento, considerando la seria limitación de recursos disponibles.
TBC: priorizar la detección de casos de TBC y el inmediato tratamiento de todos los casos de TBC, incluyendo MDR- y XDR-TBC.
El PRT sugiere que los países, mientras mantienen y fortalecen el desempeño de sus programas básicos y a medida que construyen y extienden sus capacidades en MDR y XDR-TBC, prioricen la detección de casos y el inmediato tratamiento de los nuevos casos identificados.
Las barreras para acceder a servicios de diagnóstico y tratamiento para población general y poblaciones clave deben ser evaluadas detenidamente, y el PRT promueve la inclusión de servicios con modelos alternativos para incrementar la detección de casos y apoyar el tratamiento.
Para permitir la detección oportuna de MDR y XDR-TBC y su enrolamiento para recibir tratamiento, los países deberían considerar seriamente el invertir en Genexpert para facilitar la identificación de casos.
TBC/VIH: integrar actividades para TBC y VIH en notas conceptuales conjuntas.
El PRT recuerda a los solicitantes que deben asegurar que los programas de TBC y VIH estén plenamente comprometidos en el desarrollo de las notas conceptuales, así como en la solidez técnica y alineamiento de las actividades de TBC, VIH y TBC/VIH con el plan estratégico nacional, en correspondencia con la situación epidemiológica local y tomando en consideración la brecha en el financiamiento. Las extensiones con costo deben ser consideradas antes de avanzar precipitadamente en el proceso de desarrollo de notas conceptuales.
Malaria: pensar a nivel subnacional y, de ser apropiado, colaborar con naciones limítrofes.
El PRT alienta a los solicitantes a considerar información epidemiológica subnacional y, cuando sea apropiado, colaborar con países limítrofes. La epidemiología subnacional debe ser la base para la priorización y determinación de intervenciones en un medio con recursos limitados. En áreas limítrofes en etapa de preeliminación, los países deben considerar una aproximación a la colaboración a través de las fronteras para no debilitar los logros obtenidos y prevenir la reintroducción de la malaria.
Fortalecimiento de sistemas de salud: estrategia sobre cómo fortalecer el sistema de salud nacional.
Las intervenciones de fortalecimiento de los sistemas de salud (FSS) incluidas en las notas conceptuales fueron con frecuencia débiles y excesivamente enfocadas en la enfermedad, con intervenciones inadecuadamente enfocadas en sistemas amplios con aproximaciones holísticas. Sin embargo, el FSS es crítico para asegurar la sostenibilidad y maximizar la capacidad de los países para responder a las tres enfermedades.
Como se describió previamente, el financiamiento para FSS no necesita estar ligado específicamente a VIH, TBC o malaria; puede ser un componente transversal y los solicitantes deben demostrar cómo el financiamiento de las actividades puede mejorar los resultados en una o varias de las tres enfermedades.
Comunidad, derechos y género: asegurar no sólo la identificación de temas de derechos y género, sino también programar una respuesta robusta.
Como se identificó en la primera lección general sobre las intervenciones focalizadas en poblaciones clave, el PRT observó que algunas notas conceptuales identificaban barreras sociales y de derechos humanos y/o poblaciones claves, incluyendo hombres que tienen sexo con hombres y personas que usan drogas inyectables, pero en las notas conceptuales frecuentemente faltan intervenciones en comunidades, derechos y género enfocadas en esos grupos y dirigidas a las barreras en el acceso a servicios de las diferentes enfermedades. Incluso cuando las intervenciones se mencionaban, con frecuencia el presupuesto asignado a esas actividades era insuficiente. Generalmente, se prestó menos atención al género, violencia asociada al género y derechos de las mujeres y las niñas.